23:43
-19 C°
Пробки:   1 балл
$
66.2416
75.7075

О бесплатной помощи в сфере ОМС

16 ноября 2018 года
2477
О бесплатной помощи в сфере ОМС
Не все граждане знают, чем конкретно занимаются страховые компании и куда надо обращаться, если возникли проблемы при получении медицинской помощи. Ответить на все самые актуальные вопросы о системе ОМС согласилась директор Хабаровского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Лазерко Нелли Александровна.

Какова роль страховых компаний в отстаивании прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи бесплатно?

Сегодня страховая компания не просто обеспечивает население полисами ОМС, а является активным помощником пациента в получении медицинской помощи, а также в разрешении спорных ситуаций, в том числе жалоб.

Часто ли граждане обращаются в страховые компании и как им помогают?

Обращаются часто. В основном консультируются по телефону, позвонив в контакт-центр. Как правило, поводами для обращений становятся навязывание платных медицинских услуг при обращении за медицинской помощью по полису ОМС и отказы в бесплатном оказании медицинской помощи. Кроме того, многих интересуют сроки ожидания проведения диагностических исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ и т.д., поскольку нередко в медицинских организациях их предлагают пройти платно. 

Страховые компании рассматривают также жалобы застрахованных по поводу ненадлежащего качества оказания и доступности медицинской помощи и по письменному заявлению гражданина проводят экспертизу качества медицинской помощи. 

В большинстве случаев споры между медицинской организацией и пациентом урегулируются страховыми компаниями в досудебном порядке, в том числе с возмещением гражданину личных денежных средств, затраченных на медицинские услуги или лекарственные препараты. Имели место случаи, когда пациентам вводились препараты, которые они приобретали за свой счет, а после вмешательства СОГАЗ-Мед медицинские организации возвращали деньги обратившимся.

Можно привести и более конкретные примеры.

В сентябре 2018 г. поступило обращение застрахованной об неорганизованном МРТ обследовании, которое было назначено по направлению лечащего врача. В поликлинике пациентке было рекомендовано пройти данное обследование за счёт личных средств. Страховая компания организовала застрахованной бесплатное прохождение МРТ в частной клинике, работающей в системе ОМС.

Также в октябре 2018 в СК СОГАЗ-Мед обратилась мама ребенка, которому требовалось обследование для постановки диагноза, но в КГБУЗ «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница» МЗ ХК обследование не было организовано. При содействии страховой компании ребенку было организовано обследование в г. Хабаровске: консультация невролога, эпилептолога, МРТ, ЭЭГ.

И таких примеров можно приводить очень и очень много. Только за девять месяцев 2018 года Хабаровский филиал СОГАЗ-Мед получил 403 жалобы, 237 из которых признаны обоснованными. Все конфликтные ситуации успешно разрешены.

А может ли застрахованный рассчитывать на бесплатную юридическую помощь, если дело всё же не удалось разрешить мирным путем?

Страховые компании отстаивают права застрахованных и в судебном порядке.

С позиции защиты прав застрахованных граждан на бесплатное и качественное оказание медицинской помощи проводятся тематические экспертизы, например, по вопросам адекватности обезболивающей терапии онкологическим больным, соблюдения объемов и качества диспансеризации населения, обеспечения профильности и этапности оказания медицинской помощи пациентам с инсультами и инфарктами миокарда и по другим тематикам. 

Помимо страховых представителей, на помощь обратившимся в СОГАЗ-Мед приходят врачи-эксперты и квалифицированные юристы. В рамках юридической поддержки застрахованные совершенно бесплатно могут получить: юридическую консультацию, помощь в подготовке иска. Также юристы Хабаровского филиала СОГАЗ-Мед принимают участие в процессе суда.

Если говорить о реальных примерах, то за 1 полугодие 2018 года при участии юристов Хабаровского филиала СОГАЗ-Мед в суде рассмотрено 12 заявлений, из них 9 были удовлетворены, один отказ, два прекращено (1 прекращен по мировому соглашению).

Молодому человеку был несвоевременно поставлен диагноз, в результате чего пациент был вынужден испытывать сильную боль до тех пор, пока врачи не провели качественную диагностику. При содействии страховой организации в судебном порядке удалось взыскать компенсацию морального вреда.

Женщине необоснованно отказали в проведении назначенного обследования, в результате чего пациентка была вынуждена потратить личные денежные средства, которые в последующем взысканы в судебном порядке.

Был и такой случай: некачественная медицинская помощь, оказанная во время родов, привела к возникновению жизнеугрожающих осложнений у ребёнка, что стало причиной его гибели. В пользу мамы судом была взыскана компенсация морального вреда.

Предусмотрен ли в страховой медицине персональный подход?


Внедряемая в здравоохранении пациентоориентированная модель оказания медицинской помощи, требует аналогичного подхода и к работе служб страховых медицинских организаций по защите прав и законных интересов пациентов.

С 2016 года начал работать институт страховых представителей. По сути это сотрудники страховых компаний, задачей которых является информационное сопровождение застрахованных на каждом этапе оказания медицинской помощи.

С каждым годом функционал страховых представителей расширяется. Сегодня страховые представители в контакт-центрах консультируют граждан по вопросам организации и получения медицинской помощи по полису ОМС, индивидуально информируют застрахованных (по телефону, посредством СМС-сообщений) о возможности прохождения диспансеризации; проводят оценку показателей групп состояния здоровья лиц, прошедших диспансеризацию; контролируют полноту и качество диспансерного наблюдения, а также фиксируют насколько пациенты привержены к назначенному врачом лечению. 

Какова роль страховых представителей в организации и проведении всеобщей диспансеризации?

Основная цель диспансеризации – профилактическая. При условии неформального проведения она позволяет не пропустить первые и скрытые признаки серьезных недугов и вовремя начать лечение, а также определить факторы риска развития таких заболеваний, как инсульты, инфаркты миокарда, сахарный диабет, злокачественные новообразования, т.е. тех болезней, от которых достаточно часто умирают люди в трудоспособном возрасте. 

Значимую роль в привлечении населения к прохождению диспансеризации выполняют страховые представители.

Во-первых, они обязаны пригласить в поликлинику своих застрахованных, подлежащих диспансеризации. Это может быть телефонный звонок, СМС-сообщение либо письмо. Если гражданин все же не пришел на диспансеризацию, страховой представитель может позвонить для уточнения причин.

Страховой представитель также может позвонить застрахованному, который уже прошел диспансеризацию, с целью оценки удовлетворенности проведенными профилактическими мероприятиями и выявления проблем организационного характера в медицинских организациях.

Работа страховых представителей на этом не заканчивается. Если граждане указывают на недочеты в организации диспансеризации в той или иной поликлинике, страховая компания должна совместно с медицинской организацией отработать все замечания и принять необходимые меры по их устранению.

Но не стоит ждать, когда вам позвонит страховой представитель и расспросит.  Каждый может обратиться в свою страховую компанию по телефону контакт-центра и сообщить о том, что ему понравилось или не понравилось в организации диспансеризации.

Как связаться со специалистами страховой компании? 

Для удобства застрахованных граждан в СОГАЗ-Мед создан единый круглосуточный контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации. Звонить можно бесплатно по номеру: 8-800-100-07-02. Будет правильным, если застрахованный гражданин добавит этот телефон в свою адресную книгу.

Если человек работает и ему сложно прийти в поликлинику, как быть в этом случае?

Проблемы с прохождением диспансеризации в будни чаще всего возникают у работающих граждан. Многие поликлиники уже пересматривают режим работы и организовывают диспансеризацию в субботу. Режим работы поликлиники можно узнать, позвонив в регистратуру, а также на сайте медицинской организации в сети Интернет.

Таким образом, из беседы с Нелли Александровной мы поняли, что, имея полис ОМС, вы получаете возможность не только получать бесплатное медицинское обслуживание в медучреждениях, но и обретаете надежного защитника своих интересов, в том числе и при судебном урегулировании спорных вопросов, возникших при оказании медицинской помощи.

Если Вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у Вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе ОМС или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в СОГАЗ-Мед по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный).

Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru.

 

Пресс-релизы компании

Смотреть все
Для защиты своих прав Хабаровчанам рекомендуют обращаться в страховые компании
19 октября 2018 года
2538
Хабаровчанам рекомендуют обращаться в страховую медицинскую компанию для разрешения спорных ситуаций при получении медицинской помощи по ОМС – будь то превышение сроков ...
СОГАЗ-Мед: Пока гастрит не превратился в РАК
19 октября 2018 года
2511
В последнее время количество пациентов, жалующихся на проблемы в работе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), увеличивается в геометрической прогрессии. Заболевания ЖКТ ...
Советы СОГАЗ-Мед для молодых родителей
19 октября 2018 года
2572
У вас родился долгожданный ребенок! Вместе с радостью и трепетным отношением к малышу у родителей появляются новые ответственные обязанности в виде оформления ...
Беременность и роды по ОМС
19 октября 2018 года
2509
Беременность – прекрасный период в жизни каждой женщины. Будущие мамы со всей ответственностью подходят к этому вопросу и хотят знать заранее, когда идти к врачу, когда ...
Лайфхак от СОГАЗ-Мед: как бесплатно лечиться в отпуске
26 июля 2018 года
2541
Отправляясь в отпуск по России, вы думаете, что полис ОМС действует только в вашем регионе, а в случае болезней на отдыхе придется лечиться платно? Эта информация для ...

Свежие пресс-релизы

Смотреть все
Ищем ПАРТНЕРОВ в регионах РФ (франчайзинг)
13 февраля 2018 года
6958
Приглашаем к партнёрству (франчайзинг). Создайте уникальный бизнес портал в своём регионе! У вас есть возможность приобрести готовый бизнес с месячной прибылью более 250 ...
Банк ВТБ подтвердил наивысший уровень  прозрачности корпоративных закупок
11 декабря 2018 года
63
Банк ВТБ седьмой год подряд подтвердил высокий уровень прозрачности корпоративных закупок. Соответствующий рейтинг был присвоен банку Национальной ассоциацией участников ...
«Октава» разработала новый микрофон
11 декабря 2018 года
51
Тульский завод «Октава» разработал новый микрофон для компьютера и конференц-связи. Предприятие выводит новинку на рынок под наименованием МКЭ-215. Продукт создан на ...
Аналитики ВТБ Капитала:  Центральный банк оставит ключевую ставку без изменений
11 декабря 2018 года
119
Мы полагаем, что на последнем в 2018 г. заседании Совет директоров Банка России будет выбирать между сохранением ключевой ставки на прежнем уровне в 7,5% и ее повышением ...
«Росгосстрах» приобрел полный контроль над компанией «ЭРГО Жизнь»
11 декабря 2018 года
90
ПАО СК «Росгосстрах» стало собственником 100% долей в уставном капитале ООО СК «ЭРГО Жизнь». Соответствующая запись внесена в Единый государственный реестр юридических ...
Лучшие пресс-службы
Группа ВТБ
249 пресс-релиза
Ингосстрах
125 пресс-релиза
Почта России
21 пресс-релиза
ВТБ Страхование
18 пресс-релиза
Билайн
15 пресс-релиза
Аэрофлот
13 пресс-релиза
БИНБанк
12 пресс-релиза
СОГАЗ-Мед
11 пресс-релиза
Альфа-Банк
10 пресс-релиза
ВТБ Пенсионный фонд
10 пресс-релиза
Следуйте за нами