На вопросы журналиста отвечала директор Хабаровского филиала СОГАЗ-Мед Нелли Александровна.

- Нелли Александровна, хочется конкретизировать, в каких случаях лучше обращаться в свою страховую, а в каких в территориальный фонд страхования? Проще говоря, где быстрее будет результат?

- В случае возникновения спорной ситуации при оказании медицинской помощи, пациенту нужно обращаться в страховую организацию, выдавшую ему полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Многие вопросы решаются сразу же, для более сложных ситуаций, когда проводятся экспертные мероприятия, может понадобиться до 30 календарных дней, а в исключительных случаях - 60 дней.

Посмотрите внимательно на свой полис ОМС. Именно на нём указано наименование и контактная информация страховой компании для обращений.

Хочется заострить внимание на том, что страховые компании не только оформляют полисы ОМС, но и защищают права граждан на получение качественной и бесплатной медицинской помощи в установленные сроки. Например, срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста - 14 календарных дней. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как КТ и МРТ, а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней.

- Как оформляется жалоба в страховую компанию? Есть ли какая-то форма заявления? Какие документы нужно приложить?   

- Если у застрахованного возникли вопросы относительно качества и сроков оказания медицинской помощи или у него требуют оплату услуг по ОМС, нужно обращаться в страховую компанию. Официальную жалобу в письменном виде можно оформить в одном из офисов компании или на сайте страховой организации. Для возможности дальнейшего предметного рассмотрения жалобы, гражданам рекомендуется сохранять чеки за оплаченные услуги, договоры, выписки, квитанции, талоны и иные документы, подтверждающие взимание денежных средств или иные возможные нарушения прав застрахованных.

- Что дальше происходит с жалобой, как её рассматривают? В каких случаях проводится проверка с выездом на место?

- Письменное обращение подлежит рассмотрению в течение 30 дней с момента регистрации. В случаях, требующих проведения соответствующих проверок, изучения и истребования дополнительных материалов, принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть продлены на 30 дней (Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»). Все обращения рассматриваются квалифицированными специалистами страховой компании – страховыми представителями (врачами-экспертами) и юристами.

- В каких случаях для поликлиники предусмотрен штраф?

- Если жалоба поступила от застрахованного лица или его законного представителя, страховая медицинская организация производит экспертизу оказанной услуги в медицинской организации. Если в ходе экспертизы устанавливаются нарушения прав граждан, страховая может применить штрафные санкции в виде частичной или полной неоплаты медицинских услуг (не перечислить денежные средства в медорганизацию). Денежные средства от штрафных санкций через Территориальные фонды ОМС направляются на профессиональную подготовку врачей медицинских организаций и приобретение необходимого оборудования с целью улучшения качества оказываемой медицинской помощи. Также к медорганизации могут быть предъявлены судебные иски с требованием возмещения ущерба, причиненного застрахованным.

Вот один из многочисленных примеров оказания реальной помощи застрахованному лицу со стороны СМО. Юристы СОГАЗ-Мед помогали застрахованному в подготовке искового заявления по случаю некачественной медицинской помощи, а именно несвоевременному выявлению заболевания, неверному диагнозу, несвоевременно назначенному лечению, что привело к ухудшению состояния здоровья. В результате судом было принято решение о взыскании с медицинской организации в пользу пострадавшего лица компенсации морального вреда в размере 500 000 руб.

Еще один пример. В результате некачественно оказанной медицинской помощи ухудшилось состояние здоровья пациента, и, к сожалению, исход был неблагоприятным. Родственники обратились за содействием в страховую организацию. Наши специалисты оказали необходимую помощь для защиты прав в судебном порядке, в результате чего в пользу родственников была взыскана компенсация морального вреда в размере 1 000 000 рублей.

Другой случай связан с выявлением дефектов медицинской помощи беременной, в результате которых произошла внутриутробная гибель плода. Судом было принято решение о взыскании с медицинской организации в пользу матери суммы в размере 800 000 рублей.

К сожалению, в некоторых случаях вернуть здоровье пострадавшему практически невозможно, но надо продолжать отстаивать свои права.

Только в 2017 году СОГАЗ-Мед вернул своим застрахованным более 21,5 млн рублей. При поддержке страховых представителей и юристов нашей страховой компании в 2017 году в досудебном порядке было удовлетворено 99% обоснованных жалоб застрахованных. И сумма возмещений в их пользу со стороны медорганизаций составила более 2,5 млн рублей. При активной юридической поддержке специалистов нашей компании в 2017 году в 61% случаев, рассмотренных в судебном порядке, предъявленные застрахованными к медицинским организациям иски были удовлетворены, и сумма возмещения составила более 19 млн рублей. Таким образом, общая сумма возмещений, полученная застрахованными СОГАЗ-Мед при поддержке компании за 2017 год в судебном и досудебном порядке, составила более 21,5 млн рублей.